申请人名称：

申请人类型：银行类金融机构〈     〉    非银行金融机构〈     〉    企业〈     〉

上年度核定余额指标：（          ）亿美元          核定时间：     年   月

本年度拟申请余额指标：（        ）亿美元

一、申请人报送材料情况：

1．申请报告〈     〉；

2．金融业务许可证（金融机构适用）、营业执照复印件（初次申请时提交）〈     〉；

3．上年度合并的资产负债表和损益表〈     〉；

4．上年度外汇资金来源和运用情况表（金融机构适用）〈     〉；

5．上年度对外担保业务及合规情况（新成立机构除外）〈     〉；

6．外汇局要求的其他材料〈     〉。

二、申请人财务状况：

上年末资产总额（ 　　　  ）亿元人民币，负债总额（ 　 　　 ）亿元人民币，净资产总额（   　　　 ）亿元人民币，对外担保余额（ 　　　  ）亿美元。

（一）申请人为金融机构：

上年末本外币合并的实收资本或营运资金（ 　　　  ）亿美元，外汇净资产（　　　   ）亿美元；

（二）申请人为企业：

1．上年末对外担保余额与净资产比例为（      ）%；

〈     〉是否符合规定标准（小于50%）。

2．上年末净资产与总资产比例为（      ）%；

〈     〉是否符合规定标准（不低于15%）。

三、上年度对外担保情况：

1.上年末融资性对外担保余额（      ）亿美元，非融资性对外担保余额（      ）亿美元；

2.上年度融资性对外担保签约额（      ）亿美元，非融资性对外担保签约额（      ）亿美元；

3.上年度融资性对外担保履约额（      ）亿美元，非融资性对外担保履约额（      ）亿美元。

四、需要说明的问题（可另附页）：

联系人:              联系电话:                  填表报送日期:      年   月   日